Douleurs testiculaires
Torsion du cordon spermatique
La torsion du cordon spermatique survient préférentiellement au moment des pics d'activité hormonale (nourrisson et adolescent entre 12 et 18 ans). Elle est rare après 40 ans. Le cordon réalise alors un ou plusieurs tours de spire qui entraînent une ischémie artérielle du testicule, pouvant devenir irréversible au-delà de 6 heures.
Il s'agit d'une urgence chirurgicale. Toute douleur testiculaire unilatérale brutale est une torsion du cordon spermatique jusqu'à preuve du contraire chez un enfant, adolescent ou adulte jeune.
Symptômes
Les signes de la torsion sont unilatéraux, brutaux et surviennent souvent au repos lors du sommeil ou en position assise mais le tableau est rarement complet :
bourse douloureuse ;
testicule ascensionné, rétracté à l'anneau inguinal, horizontalisé ;
œdème scrotal unilatéral (très inconstant).
il n'y a pas de fièvre, la bandelette urinaire (BU) est négative, il n'y a pas d'écoulement urétral, pas de douleur prostatique au toucher rectal (TR), la douleur n'est pas soulagée par la suspension (signe de Prehn négatif).
Examens complémentaires
La chirurgie ne doit être retardée par aucune exploration complémentaire dès lors qu'une torsion spermatique est suspectée. En cas de doute, il faut effectuer une exploration chirurgicale. L'échographie-Doppler testiculaire peut être faussement rassurante.
Traitement
Il faut donner une information sur la chirurgie, prévenir du risque d'orchidectomie en cas de testicule nécrosé, et du risque ultérieur d'atrophie testiculaire et d’hypofertilité.
La chirurgie est une exploration scrotale unilaterale par une incision scrotale pour réaliser le bilan lésionnel : recherche et quantification des tours de spire, appréciation des lésions ischémiques testiculaires ;
– si le testicule est viable : orchidopexie (fixation du testicule à la vaginale), il est recommandé de fixer systématiquement le testicule controlatéral dans le même temps ou lors d'une seconde intervention ultérieure,
– si le testicule n'est pas viable : orchidectomie (envoi de la pièce en anatomopathologie). Pas de pose de prothèse testiculaire dans le même temps en raison du risque infectieux : celle-ci pourra être proposée dans un second temps.
Orchi-épididymite
L'orchi-épididymite est une inflammation du testicule et de l'épididyme, le plus souvent d'origine infectieuse. La voie de contamination habituelle est rétrograde déférentielle et l'origine peut être :
• sexuelle (germes des infections sexuellement transmissibles, ou IST) : chez l'homme ayant des pratiques sexuelles à risque (souvent plutôt jeune) ;
• urinaire (bacilles Gram négatif) : chez l'homme ayant des symptômes du bas appareil urinaire (souvent plutôt âgé).
Symptômes
Il existe une grosse bourse douloureuse inflammatoire (œdémateuse, luisante, chaude), d'apparition rapide mais non brutale (en quelques heures ou dizaines d'heures). Un épididyme inflammatoire et douloureux est perçu à la palpation. Une infiltration douloureuse du cordon (funiculite) peut être palpée. Épididyme et testicule peuvent se confondre en une masse volumineuse, faisant disparaître le sillon épididymo-testiculaire (signe de Chevassu négatif). Une hydrocèle réactionnelle peut gêner l'examen clinique. Typiquement, soulever le testicule soulage la douleur (signe de Prehn positif).
Des signes infectieux généraux (fièvre), urinaires (brûlures, pollakiurie, urines troubles, BU positive), urétraux (écoulement, urétrite), prostatiques (douleur de prostatite au TR) sont souventassociés. Ils peuvent cependant être minimes ou faire défaut dans des cas atypiques.
Les complications de l'orchi-épididymite infectieuse sont l'abcédation, la fonte purulente du testicule, l'atrophie testiculaire, l'hypofertilité et les douleurs scrotales chroniques résiduelles.
Examens complémentaires
Le diagnostic est avant tout clinique. Il existe le plus souvent un syndrome inflammatoire biologique. L'échographie-Doppler du testicule peut aider lorsque l'examen clinique est non contributif ou lorsque l'on pense à une complication (abcès).
Traitement
Le traitement antibiotique, initialement probabiliste, est celui d'une IST ou d'une infection urinaire masculine. Ce choix se base donc principalement sur le contexte clinique. L'hospitalisation peut être envisagée en cas de signes généraux ou locaux sévères. Rarement, un geste chirurgical peut être nécessaire pour une forme compliquée (abcès, fonte purulente, nécrose).
Hydrocèle
L'orchi-épididymite est une inflammation du testicule et de l'épididyme, le plus souvent d'origine infectieuse. La voie de contamination habituelle est rétrograde déférentielle et l'origine peut être :
• sexuelle (germes des infections sexuellement transmissibles, ou IST) : chez l'homme ayant des pratiques sexuelles à risque (souvent plutôt jeune) ;
• urinaire (bacilles Gram négatif) : chez l'homme ayant des symptômes du bas appareil urinaire (souvent plutôt âgé).
L'hydrocèle est bénigne, il s'agit d'un épanchement liquidien dans la cavité séreuse qu'est la vaginale testiculaire. Chez l'enfant, l'hydrocèle est due à la persistance d'un canal péritonéo-vaginal et on parle alors d'hydrocèle communicante. Chez l'adulte ce canal est obturé et l'hydrocèle, non communicante, est le plus souvent idiopathique, par sécrétion liquidienne par la vaginale. Elle peut également être réactionnelle à d'autres pathologies comme une orchi-épididymite, une torsion du cordon spermatique, un traumatisme testiculaire ou un cancer du testicule.
Symptômes
Elle correspond à une augmentation indolore, unilatérale et permanente du volume de la bourse mais avec une gêne à type de pesanteur et qui est transilluminable
L'hydrocèle peut être très abondante, et c'est généralement la gêne esthétique ou la pesanteur qui amène le patient à consulter. À l'examen, le testicule est souvent impalpable en raison du volume de liquide qui l’entoure.
Examens complémentaires
L'échographie scrotale est l'examen de référence en cas de doute diagnostique. Elle met en évidence une collection liquidienne anéchogène autour du testicule. Elle confirme que les testicules sont normaux et recherche une pathologie sous-jacente en cas d'hydrocèle réactionnelle.
Traitement
Son traitement est chirurgical et en ambulatoire. Une hydrocèle ne doit pas être ponctionnée. L'indication est fonctionnelle (douleur, gêne esthétique ou à l'habillage). L’incision est scrotale pour l’évacuation de l'hydrocèle, puis résection ou plicature de la vaginale. `
Varicocèle
Une varicocèle est une dilatation variqueuse des veines spermatiques (plexus pampiniforme). Elle survient à gauche dans 90 % des cas, par une insuffisance valvulaire à l'abouchement de la veine spermatique gauche dans la veine rénale gauche, générant un reflux veineux, vers ou après la puberté. La varicocèle a une incidence de 20 à 40 % dans la population hypofertile (hyperthermie testiculaire par stase veineuse).
Symptôme
L'interrogatoire recherche des douleurs à type de pesanteur, surtout vespérale, unehypotrophietesticulaire, une infertilité, une gêne esthétique.
L'examen physique peut mettre en évidence une dilatation variqueuse du cordon parfois visible sous la peau. Il retrouve une tuméfaction molle située au-dessus et en arrière du testicule. Cette tuméfaction s'atténue en position couchée et augmente après à l'épreuve de Valsalva (expiration forcée à glotte fermée augmentant la pression intra-abdominale).
Examens complémentaire
L'échographie-Doppler testiculaire permet d'affirmer le diagnostic. Elle met en évidence une dilatation variqueuse et le reflux veineux en Doppler lors de la manœuvre de Valsalva.
Traitement
Le traitement est d'une part symptomatique par antalgiques simples. Il peut d'autre part être interventionnel soit par embolisation endovasculaire (radiologie interventionnelle) soit par ligature chirurgicale (cœlioscopie, ou voie inguinale).
